جزئیات قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵ نشان می‌دهد سطح پوشش برخی خدمات درمانی افزایش یافته و بازنشستگان در قالب دو طرح اصلی و اختیاری تحت پوشش بیمه دی قرار گرفته‌اند. در این قرارداد، هزینه ماهانه هر طرح، سقف تعهدات درمانی و میزان فرانشیز خدمات مختلف به‌صورت جداگانه تعیین شده است.
قرارداد جدید بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه‌بگیران کشوری از ابتدای خرداد ۱۴۰۵ آغاز شده و تا پایان اردیبهشت ۱۴۰۶ ادامه خواهد داشت.
بر اساس شرایط تعیین‌شده، افرادی که در قرارداد سال قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار داشتند، به‌صورت پیش‌فرض در طرح اصلی قرار گرفته‌اند. در عین حال امکان انتخاب طرح اختیاری نیز برای متقاضیان در مهلت مشخص‌شده فراهم شده بود.
حق بیمه ماهانه بازنشستگان چقدر است؟
برای قرارداد جدید دو سطح پوشش در نظر گرفته شده است. حق بیمه ماهانه طرح اصلی برای هر فرد ۸۰۰ هزار تومان تعیین شده و متقاضیان طرح اختیاری باید ماهانه یک میلیون و ۴۰ هزار تومان به ازای هر نفر پرداخت کنند.
تفاوت مهم این دو طرح، اضافه شدن برخی خدمات از جمله پوشش هزینه‌های دارویی و دندانپزشکی در طرح اختیاری است.
جراحی تخصصی و بستری بدون سقف اعلام شد
یکی از مهم‌ترین بخش‌های قرارداد جدید به هزینه‌های سنگین بستری و جراحی مربوط می‌شود. براساس جدول تعهدات، اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی در هر دو طرح بدون سقف درج شده‌اند.
فرانشیز این خدمات ۲۰ درصد تعیین شده است؛ بنابراین بدون سقف بودن تعهدات به معنای پرداخت تمام هزینه‌ها بدون اعمال ضوابط بیمه‌ای نیست و شرایط قرارداد، فرانشیز و مقررات مربوط به استفاده از خدمات همچنان اجرا خواهد شد.
سقف خدمات تشخیصی و آزمایشگاهی
برای خدمات تشخیصی و درمانی سقف ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان تعیین شده است. فرانشیز این بخش نیز ۱۰ درصد خواهد بود.
خدمات آزمایشگاهی تا سقف ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان تحت پوشش قرار دارند و بیمه‌شده باید ۱۰ درصد فرانشیز پرداخت کند.
برای اعمال مجاز سرپایی نیز سقف ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان با فرانشیز ۱۰ درصد پیش‌بینی شده است.
خدمات رادیولوژی هم دارای سقف ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان و فرانشیز ۱۰ درصد است.
سقف هزینه ویزیت بازنشستگان
برای هزینه ویزیت پزشک در هر دو طرح، سقف ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان تعیین شده است. میزان فرانشیز این بخش نیز ۱۰ درصد اعلام شده است.
این پوشش در هر دو طرح اصلی و اختیاری وجود دارد و تفاوتی از نظر سقف اعلام‌شده میان دو سطح بیمه دیده نمی‌شود.
سقف تعهد بیمه برای عینک، سمعک و تجهیزات پزشکی
بخش دیگری از تعهدات بیمه تکمیلی به وسایل کمک‌درمانی و تجهیزات پزشکی اختصاص دارد.
سقف تعهد عینک ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان اعلام شده و برای آن فرانشیزی در جدول درج نشده است.
برای سمعک نیز سقف ۱۰ میلیون تومان در نظر گرفته شده است.
همچنین خدمات مربوط به عصا، واکر، ویلچر، دست‌دندان و برخی دیگر از پروتزها و تجهیزات مشمول سقف تعهد ۵۰ میلیون تومانی می‌شوند.
پوشش ۶ میلیون تومانی دندانپزشکی در طرح اختیاری
یکی از مهم‌ترین تفاوت‌های طرح اختیاری با طرح اصلی، پوشش خدمات دندانپزشکی است.
برای افرادی که طرح اختیاری را انتخاب کرده‌اند، سقف تعهد خدمات دندانپزشکی ۶ میلیون تومان در نظر گرفته شده است. فرانشیز این خدمات ۱۰ درصد خواهد بود.
در طرح اصلی، پوشش جداگانه‌ای با این عنوان در جدول تعهدات اعلام نشده است.
سقف خدمات دارویی چقدر است؟
پوشش دارویی نیز از دیگر مزایای طرح اختیاری محسوب می‌شود.
برای خدمات دارویی در این طرح سقف ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان با فرانشیز ۱۰ درصد تعیین شده است.
به همین دلیل افرادی که هزینه‌های مستمر دارویی یا دندانپزشکی دارند، هنگام بررسی ارزش دو طرح باید علاوه بر اختلاف حق بیمه، میزان استفاده احتمالی خود از این خدمات را نیز در نظر بگیرند.
افزایش ارزش تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی
در قرارداد جدید، میزان تعهدات مالی بیمه تکمیلی بازنشستگان نسبت به دوره قبل افزایش محسوسی داشته است.
ارزش تعهدات قرارداد جدید حدود ۴۸ هزار میلیارد تومان اعلام شده که از رشد قابل توجه نسبت به دوره گذشته حکایت دارد.
برخی خدمات از جمله کاردرمانی و گفتاردرمانی نیز در مجموعه پوشش‌های قرارداد جدید مورد توجه قرار گرفته‌اند.
این رقم به معنای واریز مبلغ مشخصی به حساب بازنشستگان نیست، بلکه مجموع ارزش تعهدات و خدماتی است که در چارچوب قرارداد بیمه تکمیلی ارائه خواهد شد.
مهلت ثبت‌نام و تغییر طرح
بازنشستگان و وظیفه‌بگیران کشوری از ابتدای اجرای قرارداد امکان بررسی وضعیت عضویت، انتخاب طرح دوم و همچنین حذف یا اضافه کردن افراد تحت تکفل را داشتند.
مهلت تعیین‌شده برای انجام تغییرات قرارداد جدید تا پایان مرداد ۱۴۰۵ اعلام شده بود.
در نتیجه، وضعیت فعلی هر بیمه‌شده بر اساس انتخاب ثبت‌شده در دوره تعیین‌شده و شرایط قرارداد مشخص می‌شود.
مهم‌ترین تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان در یک نگاه
در قرارداد سال ۱۴۰۵، جراحی تخصصی و بستری عمومی بدون سقف اعلام شده‌اند. سقف خدمات تشخیصی و درمانی ۹ میلیون و ۶۰۰ هزار تومان، آزمایشگاهی ۷ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان، ویزیت ۴ میلیون و ۸۰۰ هزار تومان و رادیولوژی و اعمال سرپایی هر کدام ۳ میلیون و ۴۰۰ هزار تومان تعیین شده است.
همچنین سقف عینک ۱۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان، سمعک ۱۰ میلیون تومان و تجهیزات و پروتزهای مشخص‌شده ۵۰ میلیون تومان است.
در طرح اختیاری نیز علاوه بر این پوشش‌ها، خدمات دندانپزشکی تا سقف ۶ میلیون تومان و خدمات دارویی تا سقف ۵ میلیون و ۳۰۰ هزار تومان تحت پوشش قرار گرفته‌اند.
بازنشستگان هنگام استفاده از خدمات بیمه تکمیلی باید علاوه بر سقف تعهدات، میزان فرانشیز و سایر ضوابط قرارداد را نیز در نظر داشته باشند؛ زیرا مبلغ نهایی پرداختی بیمه می‌تواند براساس نوع خدمت، شرایط مرکز درمانی و مقررات قرارداد متفاوت باشد.