علی جمشیدیان، یکشنبه سوم آبان‌ماه در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، با اشاره به جایگاه قانون بیمه همگانی در کشور اظهار کرد: یکی از ویژگی‌های نظام بیمه سلامت در ایران، پوشش رایگان اقشار کم‌درآمد و گروه‌های نیازمند حمایت است. دهک‌های یک تا پنج درآمدی، روستاییان و عشایر فاقد پوشش بیمه درمانی، مددجویان کمیته امداد و مستمری‌بگیران بهزیستی از جمله گروه‌هایی هستند که به‌صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
وی افزود: در مجموع، بیش از ۳۰ میلیون نفر در کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت هستند. همچنین قانون‌گذار سازمان بیمه سلامت را مکلف کرده است افرادی را که بدون پوشش بیمه درمانی به مراکز بستری مراجعه می‌کنند، در همان زمان تحت پوشش قرار دهد تا هزینه‌های درمانی آنان از مسیر بیمه محاسبه شود. در بخش بستری مراکز دولتی نیز حدود ۹۰ درصد هزینه‌ها بر عهده بیمه پایه است.
پوشش بیش از ۱۳۰ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان در خصوص فعالیت صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج بیان کرد: از سال ۱۴۰۱ این صندوق فعالیت خود را آغاز کرده و تاکنون بیش از ۱۳۰ گروه بیماری خاص و صعب‌العلاج را تحت پوشش قرار داده است. بر اساس قانون، بیماران مشمول این گروه‌ها از پوشش بیمه‌ای رایگان برخوردار می‌شوند و حمایت‌های صندوق نیز فارغ از نوع بیمه پایه آنان، شامل بیمه سلامت، تأمین اجتماعی و نیروهای مسلح می‌شود.
جمشیدیان ادامه داد: از زمان آغاز فعالیت صندوق تا امروز، حدود ۶.۶ همت منابع برای بیماران خاص و صعب‌العلاج استان اصفهان اختصاص یافته است که بالاترین میزان در کشور محسوب می‌شود. از ابتدای سال جاری نیز حدود دو همت برای حمایت از این بیماران در استان هزینه شده است.
وی با بیان اینکه حدود ۱۱۰ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در بیمه سلامت و نزدیک به ۱۴۰ هزار نفر در بیمه تأمین اجتماعی استان نشان‌دار شدند، تصریح کرد: از نظر تعداد، بیماران دیابتی بیشترین سهم را در میان بیماران نشان‌دار دارند و از نظر هزینه‌کرد منابع صندوق، بیماران سرطانی بیشترین سهم را به خود اختصاص داده‌اند.
کاهش هزینه‌های بیماران با تشکیل انجمن حمایت از بیماران خاص
جمشیدیان از نهایی شدن اساسنامه انجمن حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج استان اصفهان با نام اختصاری «احبا» خبر داد و عنوان‌کرد: هدف از تشکیل این انجمن، حمایت از بیمارانی است که هزینه‌های درمانی آنان به‌طور کامل از محل منابع صندوق ملی قابل تأمین نیست.
وی افزود: با حمایت مسئولان استان، اساسنامه این انجمن به تصویب و تأیید رسیده و پیش‌بینی می‌کنیم در آینده نزدیک فعالیت رسمی آن اعلام شود. امیدواریم با شکل‌گیری این مجموعه، هزینه پرداختی از جیب بیماران خاص و صعب‌العلاج در استان به میزان قابل‌توجهی کاهش پیدا کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان تأکید کرد: در این مسیر، نگاه ما صرفاً به بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت محدود نیست، بلکه تمام بیماران خاص و صعب‌العلاج استان، فارغ از نوع بیمه پایه، جامعه هدف این حمایت‌ها هستند.
بیمه تکمیلی رایگان برای زوجین نابارور اصفهانی
وی از نهایی شدن تفاهم‌نامه اجرای بیمه تکمیلی زوجین نابارور در استان اصفهان خبر داد و گفت: این طرح با همکاری سازمان بیمه سلامت، مؤسسه درمان بسیج، استانداری و مجمع نمایندگان استان پیش‌بینی شده است تا هزینه‌هایی که بیمه پایه پوشش نمی‌دهد، از این طریق تأمین شود.
جمشیدیان با بیان اینکه افق اجرای این طرح سه‌ساله است، اظهار کرد: هزینه اجرای طرح در هر سال حدود ۴۰ میلیارد تومان برآورد شده که ۵۰ درصد آن را مؤسسه درمان بسیج و ۵۰ درصد دیگر را استانداری و مجمع نمایندگان استان تأمین خواهند کرد.
وی ادامه داد: در این طرح، هر زوج نابارور در استان اصفهان، فارغ از نوع بیمه پایه، می‌تواند از پوشش بیمه تکمیلی پیش‌بینی‌شده بهره‌مند شود. سازمان بیمه سلامت نیز مسئولیت هماهنگی میان مراکز درمانی دولتی و خصوصی و بیمه‌های پایه را بر عهده گرفته است تا فرایند دریافت خدمات برای زوجین تسهیل شود.
جمشیدیان با اشاره بر اینکه امیدواریم این طرح هم‌زمان با هفته جمعیت رونمایی شود، بیان‌کرد: تلاش کردیم با ایجاد هماهنگی میان مجموعه‌های مرتبط، از مراجعات متعدد و سردرگمی زوجین نابارور جلوگیری کنیم.
آغاز طرح غربالگری بیماری‌های مزمن و سرطان در اصفهان
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان در خصوص اجرای طرح غربالگری و پیگیری درمان گروهی از بیمه‌شدگان کم‌برخوردار تصریح کرد: در گام نخست، حدود ۱۶ هزار نفر از جمعیت تحت پوشش صندوق نظام ارجاع یک در شهرستان اصفهان، شامل مددجویان کمیته امداد، جامعه هدف این طرح قرار گرفتند.
وی افزود: غربالگری دیابت، چربی خون و سه نوع سرطان شامل سرطان روده بزرگ، سرطان پستان و سرطان دهانه رحم در این برنامه پیش‌بینی شده است. هدف این است که بیماری‌ها پیش از رسیدن به مراحل پیشرفته شناسایی شوند و بیماران تا پایان فرایند درمان مورد حمایت و پیگیری قرار گیرند.
جمشیدیان با اشاره به مشارکت مؤسسه خیریه سعادتی در تأمین هزینه‌های تشخیصی این طرح خاطرنشان‌کرد: این مؤسسه برای انجام آزمایش‌ها و فرایندهای تشخیصی، حدود ۵۰ میلیارد تومان اعتبار در نظر گرفته است. در بخش غربالگری سرطان روده بزرگ، افراد بالای ۴۰ سال آموزش می‌بینند و آزمایش اولیه برای آنان انجام می‌شود. افرادی که نتیجه آزمایش آنان مثبت باشد، برای بررسی‌های تکمیلی از جمله کولونوسکوپی به مراحل بعدی ارجاع داده می‌شوند تا در صورت شناسایی ضایعات پیش‌سرطانی، درمان به‌موقع انجام شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان با تأکید بر اینکه پیگیری بیماران تا پایان درمان، تفاوت اصلی این طرح با برخی برنامه‌های قبلی است، عنوان کرد: صرف شناسایی بیمار کافی نیست، باید اطمینان حاصل کنیم که فرد مراحل درمان را طی کرده و به نتیجه مطلوب رسیده است. تفاهم‌نامه این طرح امضا شده و آغاز اجرای آن برای ۱۵ آبان پیش‌بینی شده است. پزشکان نیز آموزش‌های لازم را دریافت کردند و اجرای برنامه با مشارکت حوزه بهداشت، کمیته امداد، بخش خصوصی و مؤسسات خیریه دنبال خواهد شد.
پزشک خانواده و نظام ارجاع، راهکاری برای کنترل هزینه‌های درمان
وی با اشاره به اجرای آزمایشی برنامه پزشک خانواده شهری در کشور گفت: در استان اصفهان، شهرستان‌های فلاورجان و آران و بیدگل به‌عنوان مناطق پایلوت این طرح انتخاب شدند. پزشک خانواده باید وضعیت سلامت و سابقه درمانی اعضای خانواده را به‌صورت مستمر دنبال کند. اجرای موفق این برنامه نیازمند فرهنگ‌سازی و پذیرش تدریجی آن از سوی مردم است.
جمشیدیان ادامه داد: یکی از مشکلات نظام درمان، تعدد مراجعات و انجام خدمات غیرضروری است. گاهی برای یک بیماری، پیشنهادهای درمانی متفاوتی ارائه می‌شود که می‌تواند هزینه‌های زیادی به بیمار و نظام سلامت تحمیل کند. نظام ارجاع می‌تواند با هدایت بیمار به مسیر صحیح درمان، از هزینه‌های غیرضروری جلوگیری کند.
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان تصریح کرد: نظام ارجاع و پزشک خانواده در بسیاری از کشورهایی که در حوزه درمان موفق بودند، نقش مهمی ایفا می‌کند. با وجود نقاط ضعف و نیاز به هماهنگی بیشتر میان بیمه‌های پایه و بخش درمان، راهکار اساسی برای مدیریت هزینه‌ها و ارائه خدمات مؤثرتر، حرکت به سمت همین نظام است.
پوشش برخی خدمات دندانپزشکی در بیمه سلامت
جمشیدیان در پاسخ به پرسشی درباره خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه سلامت اظهار کرد: برخی خدمات دندانپزشکی از جمله ترمیم‌های دو سطحی و سه سطحی در پوشش بیمه قرار گرفتند و پیشنهادهایی نیز برای اضافه شدن خدماتی مانند عصب‌کشی مطرح شده است. سلامت دهان و دندان ارتباط مستقیمی با سلامت عمومی بدن دارد و لازم است پوشش بیمه‌ای این خدمات به‌تدریج توسعه یابد. با این حال، محدودیت منابع یکی از چالش‌های موجود در این زمینه است.
ضرورت بازنگری در پوشش داروها
وی درباره علت تحت پوشش نبودن برخی داروها خاطرنشان کرد: تعیین فهرست داروهای مورد تأیید و مشخص کردن داروهای مشمول پوشش بیمه، در حوزه مسئولیت سازمان غذا و دارو قرار دارد و بیمه‌های پایه بر اساس فهرست‌های ابلاغی عمل می‌کنند.
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان افزود: در برخی موارد، داروهای جدید یا داروهایی که برای بیماران خاص و سرطانی تجویز می‌شوند، هنوز در فهرست مورد تأیید قرار نگرفتند. این موضوع می‌تواند هزینه‌های سنگینی به بیماران تحمیل کند و یکی از دغدغه‌های جدی حوزه بیمه است. در مواردی که پزشک متخصص مدارک علمی و مستندات لازم را ارائه می‌کند، تلاش می‌کنیم از مسیرهای قانونی برای حمایت از بیمار اقدام کنیم. با این حال، برای برخی داروهای خارج از فهرست تأییدشده، محدودیت‌هایی وجود دارد.
جمشیدیان با اشاره به افزایش توان تشخیصی در کشور گفت: افزایش موارد شناسایی بیماری‌ها لزوماً به معنای افزایش واقعی شیوع همه بیماری‌ها نیست، بلکه بخشی از آن به پیشرفت تجهیزات پزشکی، روش‌های تشخیصی و گسترش غربالگری مربوط می‌شود. تشخیص زودهنگام می‌تواند امکان مداخله مؤثرتر و کاهش هزینه‌های درمان را فراهم کند.
بدهی ۶ همتی بیمه سلامت به مراکز درمانی استان
وی در خصوص بدهی‌های بیمه سلامت استان اصفهان به مراکز درمانی دولتی و خصوصی عنوان کرد: در حال حاضر حدود ۶ همت بدهی مربوط به سال ۱۴۰۴ و ماه‌های سپری‌شده از سال جاری به مراکز درمانی استان وجود دارد. با وجود این بدهی‌ها، تلاش کردیم پرداخت‌ها به مراکز درمانی را به‌گونه‌ای مدیریت کنیم که ارائه خدمات به بیمه‌شدگان متوقف نشود و در مقایسه با برخی استان‌ها، در پرداخت‌ها حدود دو ماه جلوتر باشیم.
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان با اشاره به مطالبات این سازمان از شرکت ذوب‌آهن گفت: حدود یک همت از مطالبات ما مربوط به این شرکت است که بخشی از آن به دو سال گذشته بازمی‌گردد. بیمه سلامت به حدود ۷۵ تا ۷۶ هزار نفر از بازنشستگان ذوب‌آهن و خانواده‌های آنان خدمات ارائه می‌دهد.
جمشیدیان تأکید کرد: با وجود تأخیر در پرداخت حق بیمه، تلاش کردیم پوشش بیمه‌ای این افراد حفظ شود و خدمات آنان قطع نشود. امیدواریم با پیگیری‌های انجام‌شده و پیش‌بینی ردیف بودجه جداگانه برای بدهی‌های معوق، امکان کنترل و تسویه این مطالبات فراهم شود.
استقرار اداره کل بیمه سلامت در مجتمع اداری ۲۲ بهمن
وی از انتقال اداره کل بیمه سلامت استان اصفهان به مجتمع اداری ۲۲ بهمن در آینده نزدیک خبر داد و گفت: در یک سال گذشته، مراجعات بیمه‌شدگان به محل فعلی اداره کل و مشکلات مربوط به نبود فضای پارک خودرو، موجب نارضایتی مراجعان شده بود. با پیگیری‌های انجام‌شده، مقدمات استقرار این اداره کل در ساختمانی مناسب‌تر با امکانات بهتر، از جمله پارکینگ، فراهم شده و پیش‌بینی می‌کنیم این جابه‌جایی طی حدود یک ماه تا ۴۰ روز آینده انجام شود.
مدیرکل بیمه سلامت استان اصفهان در رابطه با انتخاب استان اصفهان به‌عنوان پایلوت میز خدمت الکترونیک تصریح کرد: هدف از اجرای این طرح، کاهش مراجعات حضوری و تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان به خدمات است. زیرساخت اولیه این برنامه ارائه شده و امیدواریم با تکمیل آن، بخش قابل‌توجهی از خدمات بدون نیاز به حضور فیزیکی مردم ارائه شود.
بیش از شش هزار مرکز طرف قرارداد بیمه سلامت در اصفهان جمشیدیان با اشاره به تعداد مراکز طرف قرارداد این سازمان بیان کرد: بیش از ۶ هزار مرکز درمانی در سطح استان و حدود چهار هزار و ۲۰۰ مرکز در شهرستان اصفهان با بیمه سلامت قرارداد دارند. تلاش ما این است که با حفظ پوشش بیمه‌ای اقشار نیازمند، توسعه خدمات پیشگیرانه، حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج و گسترش خدمات الکترونیک، هزینه‌های درمانی مردم کاهش یابد و دسترسی آنان به خدمات مناسب‌تر شود.