پرداخت نشدن هزینه‌های درمانی به یکی از دغدغه‌های بازنشستگانی تبدیل شده که با وجود برخورداری از بیمه تکمیلی، هنوز بخشی از مخارج دارو، آزمایش، بستری یا سایر خدمات پزشکی خود را دریافت نکرده‌اند. بررسی شرایط قراردادهای بیمه در سال ۱۴۰۵ نشان می‌دهد مسیر دریافت این مطالبات برای بازنشستگان تأمین اجتماعی و کشوری متفاوت است و حتی تاریخ مراجعه به پزشک می‌تواند تعیین کند کدام شرکت بیمه مسئول پرداخت خسارت خواهد بود.
هزینه‌های درمان برای بسیاری از خانواده‌های بازنشسته سهم قابل توجهی از مخارج ماهانه را به خود اختصاص می‌دهد. در چنین شرایطی، طولانی شدن فرایند بازپرداخت هزینه‌هایی که پیش‌تر از جیب بیمه‌شده پرداخت شده، می‌تواند فشار بیشتری بر معیشت این خانوارها وارد کند.
با این حال، همه پرونده‌های پرداخت‌نشده وضعیت یکسانی ندارند. برخی درخواست‌ها به دلیل نقص مدارک متوقف می‌شوند، تعدادی در انتظار بررسی و محاسبه خسارت باقی می‌مانند و در بعضی موارد نیز تغییر شرکت بیمه‌گر، پیگیری مطالبات را برای بازنشستگان دشوار می‌کند.
در مهرماه ۱۴۰۵، شناخت شرکت بیمه مسئول و بررسی تاریخ هزینه درمان، دو موضوع اساسی برای پیگیری مطالبات بازنشستگان به شمار می‌رود.
تکلیف بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی مشخص است
بازنشستگان و مستمری‌بگیران سازمان تأمین اجتماعی در قرارداد جاری بیمه تکمیلی تحت پوشش شرکت آتیه‌سازان حافظ قرار دارند.
این قرارداد از ابتدای آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد. بر اساس اعلام سازمان تأمین اجتماعی، حق بیمه ماهانه بسته متداول برای هر نفر ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده که ۲۵۰ هزار تومان آن بر عهده سازمان و ۴۷۰ هزار تومان سهم بیمه‌شده است.
بازنشستگانی که در دوره اعتبار قرارداد هزینه درمانی پرداخت کرده‌اند، می‌توانند مطابق شرایط بیمه‌نامه برای دریافت سهم بیمه تکمیلی اقدام کنند.
در پرونده‌هایی که مدارک قبلاً تحویل داده شده اما مبلغ خسارت واریز نشده است، نخست باید وضعیت ثبت و بررسی درخواست مشخص شود. داشتن شماره پرونده یا رسید تحویل اسناد، امکان پیگیری دقیق‌تر را فراهم می‌کند.
پایان اعتبار قرارداد در آبان‌ماه نیز لزوماً به معنای از بین رفتن تعهدات مربوط به خدمات درمانی دوره قرارداد نیست؛ با این حال، مهلت ارائه مدارک و شرایط رسیدگی باید بر اساس ضوابط همان بیمه‌نامه بررسی شود.
بازنشستگان کشوری به تاریخ هزینه درمان توجه کنند
وضعیت بازنشستگان کشوری متفاوت است. بر اساس اطلاعات منتشرشده درباره قراردادهای بیمه تکمیلی سال ۱۴۰۵، بیمه دی از ابتدای خردادماه جایگزین بیمه دانا شده است.
این تغییر برای بازنشستگانی که مطالبات درمانی پرداخت‌نشده دارند، اهمیت ویژه‌ای دارد؛ زیرا هزینه‌های مربوط به قرارداد قبلی باید از مسیر بیمه‌گر همان دوره پیگیری شود.
مطابق تفکیک اعلام‌شده، هزینه‌های درمانی مربوط به پایان اردیبهشت ۱۴۰۵ و پیش از آن در چارچوب قرارداد بیمه دانا بررسی می‌شود و پرونده‌های مربوط به خدمات درمانی از اول خردادماه، به بیمه دی ارتباط دارد.
بنابراین، بازنشسته‌ای که در اردیبهشت‌ماه تحت درمان قرار گرفته اما هنوز موفق به دریافت خسارت نشده است، نباید صرفاً به دلیل تغییر شرکت بیمه، پرونده خود را به بیمه‌گر جدید منتقل کند.
موضوع دیگری که اهمیت دارد، مهلت ارائه اسناد مربوط به قرارداد قبلی است. در اطلاعات منتشرشده برای این قرارداد، مهلت شش‌ماهه پس از پایان آن مطرح شده است. از این رو، بازنشستگانی که اسناد قدیمی در اختیار دارند، بهتر است زمان دقیق پذیرش مدارک را مستقیماً از بیمه دانا استعلام کنند.
برای دریافت خسارت بیمه تکمیلی چه مدارکی لازم است؟
یکی از دلایل طولانی شدن رسیدگی به پرونده‌های درمانی، ناقص بودن اسنادی است که بیمه‌شده به شرکت بیمه ارائه می‌کند. مدارک موردنیاز برای همه خدمات یکسان نیست و نوع درمان، مبلغ هزینه و شرایط بیمه‌نامه در تعیین آن‌ها نقش دارد.
به طور معمول، مدارک زیر برای بررسی درخواست‌های جبران هزینه درمان اهمیت دارند:
-
ویزیت و دارو: نسخه پزشک، رسید پرداخت و فاکتور معتبر داروخانه یا مرکز درمانی.
-
آزمایش و تصویربرداری: دستور پزشک، فاکتور رسمی و در صورت لزوم گزارش نتیجه آزمایش یا تصویربرداری.
-
بستری و جراحی: صورت‌حساب تفصیلی بیمارستان، خلاصه پرونده پزشکی، گزارش عمل و اطلاعات مربوط به سهم بیمه پایه.
-
دندانپزشکی: فاکتور درمان، شرح خدمات انجام‌شده و مدارک تکمیلی متناسب با تعهدات قرارداد.
-
فیزیوتراپی: تجویز پزشک، مشخصات جلسات درمانی و رسید معتبر هزینه‌ها.
ارائه این مدارک به معنای تأیید قطعی تمام هزینه‌های مطالبه‌شده نیست. شرکت بیمه پس از بررسی اسناد، مبلغ قابل پرداخت را بر اساس پوشش قرارداد، سقف تعهدات و فرانشیز تعیین می‌کند.
بازنشستگان باید پیش از تحویل اصل مدارک، تصویر خوانایی از آن‌ها تهیه کنند و رسید پذیرش اسناد را تا زمان تسویه کامل پرونده نگه دارند.
چرا پول بیمه تکمیلی به حساب بازنشستگان واریز نمی‌شود؟
تأخیر در پرداخت خسارت الزاماً به معنای رد درخواست نیست. یک پرونده ممکن است مراحل بررسی پزشکی را پشت سر گذاشته باشد، اما همچنان در انتظار محاسبه مبلغ یا انجام فرایند پرداخت قرار داشته باشد.
از سوی دیگر، مغایرت میان اطلاعات نسخه و فاکتور، کامل نبودن مستندات بیمارستانی، وجود اختلاف در مشخصات بیمه‌شده یا اطلاعات حساب بانکی نیز می‌تواند روند رسیدگی را مختل کند.
در چنین شرایطی، بازنشستگان باید از شرکت بیمه بخواهند وضعیت پرونده را به طور مشخص اعلام کند. تفاوت مهمی میان پرونده‌ای که به دلیل نقص اسناد متوقف شده و پرونده‌ای که خسارت آن تأیید شده اما هنوز وجه آن واریز نشده است، وجود دارد.
در حالت نخست، تکمیل مدارک ضرورت دارد؛ اما در حالت دوم، موضوع اصلی پیگیری زمان و وضعیت پرداخت خواهد بود.
اگر بیمه تکمیلی کمتر از مبلغ فاکتور پرداخت کرد، چه باید کرد؟
یکی دیگر از مسائل بازنشستگان، اختلاف میان هزینه واقعی درمان و مبلغی است که شرکت بیمه به حساب آنان واریز می‌کند.
بیمه تکمیلی در همه موارد متعهد به پرداخت کامل فاکتور نیست. بخشی از هزینه‌ها ممکن است خارج از تعهدات قرارداد باشد یا به دلیل فرانشیز، تعرفه مورد پذیرش بیمه‌گر و سقف تعیین‌شده برای خدمات درمانی، مبلغ کمتری پرداخت شود.
با این حال، بیمه‌شده می‌تواند درباره نحوه محاسبه خسارت درخواست توضیح کند.
برای مثال، اگر هزینه یک خدمت درمانی بیش از مبلغ پرداخت‌شده از سوی بیمه باشد، لازم است مشخص شود چه بخشی از هزینه پذیرفته شده، چه مبلغی مشمول فرانشیز بوده و آیا سقف تعهدات قرارداد در محاسبه اعمال شده است.
چنانچه بازنشسته نسبت به نتیجه بررسی اعتراض داشته باشد، می‌تواند درخواست بازبینی پرونده را از مسیر رسمی شرکت بیمه ثبت کند. نگهداری فاکتور اولیه، رسید پرداخت خسارت و شماره پرونده برای بررسی اختلاف ضروری است.
شماره تماس و مسیر پیگیری بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری
بازنشستگان کشوری که هزینه‌های درمانی آنان مشمول قرارداد بیمه دی است، می‌توانند اطلاعات مربوط به مراکز پذیرش اسناد و مراکز درمانی طرف قرارداد را از طریق درگاه خدمات الکترونیکی صندوق بازنشستگی کشوری دریافت کنند.
نشانی این درگاه eservices.cspf.ir است. همچنین شماره ۱۶۷۱ به عنوان مسیر پاسخگویی بیمه دی در اطلاعات منتشرشده معرفی شده است.
برای بازنشستگان تأمین اجتماعی نیز رسیدگی به خسارت باید از مسیر مراکز پذیرش اسناد و واحدهای مربوط به قرارداد آتیه‌سازان حافظ انجام شود.
بازنشستگان پیگیری مطالبات درمانی را به تعویق نیندازند
با نزدیک شدن به ماه‌های پایانی قرارداد بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی و ادامه رسیدگی به مطالبات قراردادهای پیشین بازنشستگان کشوری، بررسی وضعیت پرونده‌های پرداخت‌نشده اهمیت بیشتری پیدا کرده است.
بازنشستگانی که هزینه درمان را شخصاً پرداخت کرده‌اند، بهتر است پیش از هر اقدامی، تاریخ درمان، شرکت بیمه مسئول، مدارک تحویل‌شده و وضعیت فعلی درخواست خود را مشخص کنند.
آنچه در این میان اهمیت دارد، تفکیک میان تأخیر در پرداخت، نقص مدارک و اختلاف بر سر میزان تعهدات بیمه است؛ موضوعاتی که هرکدام راه پیگیری متفاوتی دارند.
در شرایطی که هزینه‌های درمان فشار قابل توجهی بر بودجه خانوارهای بازنشسته وارد می‌کند، ثبت به‌موقع اسناد و پیگیری مستند مطالبات می‌تواند از طولانی شدن روند دریافت خسارت جلوگیری کند.