تأخیر چندماهه در انتقال حق‌بیمه تکمیلی بازنشستگان تأمین اجتماعی به یکی از جدی‌ترین مشکلات درمانی مستمری‌بگیران تبدیل شده است. در حالی که ماهانه ۴۷۰ هزار تومان سهم بیمه تکمیلی از حقوق بازنشستگان کسر می‌شود، گزارش‌ها از انباشت مطالبات بیمه‌گر و تأخیر در بازپرداخت برخی هزینه‌های درمان حکایت دارد.
براساس قرارداد جاری بیمه تکمیلی بازنشستگان و مستمری‌بگیران تأمین اجتماعی، حق‌بیمه بسته متداول ماهانه ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده است.
از این مبلغ:
۴۷۰ هزار تومان از حقوق بازنشسته کسر می‌شود
و
۲۵۰ هزار تومان سهم سازمان تأمین اجتماعی است.
این قرارداد از اول آذر ۱۴۰۴ آغاز شده و تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد.
با این حال، اختلاف بر سر تسویه به‌موقع همین مبالغ اکنون به مشکلی تبدیل شده که نتیجه آن را بازنشسته هنگام مراجعه به بیمارستان، داروخانه یا هنگام انتظار برای دریافت خسارت درمانی احساس می‌کند.
ماجرای تأخیر ۸ ماهه بیمه تکمیلی بازنشستگان چیست؟
تازه‌ترین اعتراض از سوی تشکل‌های بازنشستگی به این موضوع مربوط است که سهم بیمه تکمیلی هر ماه از حقوق بازنشسته کسر می‌شود، اما وجوه مربوط با تأخیر طولانی به بیمه‌گر منتقل می‌شود.
در تازه‌ترین موضع منتشرشده، دبیر کانون کارگران بازنشسته تأمین اجتماعی تهران اعلام کرده این تأخیر اکنون به حدود هشت ماه رسیده است.
این عدد در حال حاضر اظهارنظر نماینده تشکل بازنشستگان است و رقم هشت‌ماهه به‌صورت مستقل در اطلاعیه تازه‌ای از سوی سازمان تأمین اجتماعی اعلام نشده است.
اما اصل وجود تأخیر چندماهه پیش از این از سوی بیمه‌گر نیز تأیید شده بود.
آتیه‌سازان حافظ در یکی از توضیحات رسمی خود اعلام کرده بود تعهدات مالی سازمان تأمین اجتماعی با بیش از هفت ماه تأخیر پرداخت شده و این موضوع به انباشت بدهی و تأخیر در پرداخت برخی خسارت‌ها منجر شده است.
۴۷۰ هزار تومان هر ماه از فیش بازنشسته کم می‌شود
نقطه اصلی اعتراض بازنشستگان این است که سهم آنان از حق‌بیمه تکمیلی مستقیماً از مستمری ماهانه کسر می‌شود.
در قرارداد جاری، بازنشسته بابت بسته متداول بیمه تکمیلی ماهانه ۴۷۰ هزار تومان پرداخت می‌کند و سازمان تأمین اجتماعی نیز باید ۲۵۰ هزار تومان به این مبلغ اضافه کند.
بنابراین برای هر فرد، مجموع حق‌بیمه ماهانه به ۷۲۰ هزار تومان می‌رسد.
مشکل زمانی ایجاد می‌شود که مبلغ از حقوق فرد کسر شده اما تسویه میان تأمین اجتماعی و بیمه‌گر با تأخیر انجام می‌شود.
در چنین وضعیتی، بازنشسته از یک سو حق‌بیمه را پرداخت کرده و از سوی دیگر ممکن است برای دریافت هزینه درمان خود هفته‌ها یا ماه‌ها در انتظار بماند.
بدهی تأمین اجتماعی به آتیه‌سازان چقدر است؟
رقم بدهی در مقاطع مختلف تغییر کرده است.
در آذر ۱۴۰۴، مدیرعامل آتیه‌سازان حافظ رقم مطالبات از سازمان تأمین اجتماعی را حدود ۱۵ هزار میلیارد تومان اعلام کرده بود.
این رقم در اردیبهشت ۱۴۰۵ به حدود ۲۰ هزار میلیارد تومان رسیده بود.
در مهر ۱۴۰۵ نیز در گزارش‌هایی از مطالبات حدود ۳۰ هزار میلیارد تومانی آتیه‌سازان سخن گفته شده است، هرچند این رقم لزوماً فقط به قرارداد بازنشستگان تأمین اجتماعی مربوط نیست و نباید کل آن را بدون تفکیک، بدهی مستقیم سازمان تأمین اجتماعی به بیمه تکمیلی بازنشستگان دانست.
بنابراین برای رقم فعلی بدهی قرارداد بازنشستگان باید منتظر اعلام تفکیکی و رسمی دو طرف بود.
نتیجه تأخیر در پرداخت حق‌بیمه چیست؟
اولین پیامد، کند شدن بازپرداخت خسارت‌های درمانی است.
بازنشسته ممکن است هزینه پزشک، آزمایش، تصویربرداری، بیمارستان یا دارو را شخصاً پرداخت کند و سپس مدارک را برای دریافت سهم بیمه تکمیلی تحویل دهد.
اما اگر منابع لازم با تأخیر به شرکت بیمه‌گر برسد، فاصله میان تحویل مدارک و دریافت پول بیشتر می‌شود.
آتیه‌سازان نیز پیش‌تر گفته بود تأخیر در پرداخت بخشی از خسارت‌ها ناشی از دیرکرد در دریافت حق‌بیمه از تأمین اجتماعی بوده است.
این وضعیت برای بازنشستگان اهمیت بیشتری دارد، زیرا بخش قابل توجهی از این گروه به دلیل سن بالاتر، بیماری‌های مزمن و مصرف مستمر دارو، بیش از سایر گروه‌ها به خدمات درمانی وابسته‌اند.
چرا بیمه تکمیلی برای بازنشستگان تا این اندازه مهم شده است؟
بیمه تکمیلی اساساً قرار است فاصله میان هزینه واقعی درمان و آنچه بیمه پایه پوشش می‌دهد را جبران کند.
اما برای بسیاری از بازنشستگان، این پوشش عملاً از یک خدمت جانبی به یکی از ابزارهای اصلی تأمین هزینه درمان تبدیل شده است.
هزینه بستری، جراحی، تصویربرداری‌های تخصصی، برخی داروها، دندانپزشکی و خدمات پاراکلینیکی می‌تواند چندین برابر مستمری ماهانه یک بازنشسته باشد.
همین مسئله باعث شده تشکل‌های بازنشستگی بارها بر اجرای کامل تعهدات درمانی تأمین اجتماعی و کاهش پرداخت مستقیم از جیب بازنشستگان تأکید کنند.
آیا خدمات آتیه‌سازان قطع شده است؟
براساس آخرین اطلاعات قابل استناد، خیر.
آتیه‌سازان حافظ پیش‌تر تأکید کرده بود با وجود تأخیر در وصول مطالبات، شبکه خدمات خود را متوقف نکرده است.
قرارداد فعلی نیز تا پایان آبان ۱۴۰۵ اعتبار دارد و سازمان تأمین اجتماعی هنگام انعقاد آن اعلام کرده بود بیش از ۱۱ هزار مرکز درمانی و تشخیصی در شبکه طرف قرارداد قرار دارند.
بنابراین مسئله اصلی در شرایط فعلی «قطع کامل بیمه» نیست؛ مشکل بیشتر به زمان پرداخت خسارت‌ها، تسویه مطالبات و پایداری ارائه خدمات مربوط می‌شود.
چرا بازنشسته از تأخیر مالی میان دو سازمان آسیب می‌بیند؟
از نگاه بازنشسته، سازوکار مالی میان تأمین اجتماعی و شرکت بیمه موضوعی پشت صحنه است.
بازنشسته حق‌بیمه را از طریق کسر مستقیم از مستمری پرداخت می‌کند و انتظار دارد در مقابل، خدمات قرارداد بدون وقفه در اختیار او قرار گیرد.
وقتی پرداخت خسارت به تعویق می‌افتد، فرد ناچار است هزینه درمان را برای مدت طولانی از منابع شخصی خود تأمین کند.
در خانواده‌ای که بخش عمده درآمد آن مستمری ثابت است، حتی چند میلیون تومان هزینه درمان می‌تواند تعادل هزینه‌های ماهانه را بر هم بزند.
از همین رو، مسئله فقط یک اختلاف حساب میان دو مجموعه نیست؛ تأخیر مالی مستقیماً می‌تواند به فشار نقدینگی بر خانواده بازنشسته تبدیل شود.
بیمه تکمیلی بازنشستگان در قرارداد جدید چه می‌شود؟
قرارداد فعلی در پایان آبان ۱۴۰۵ به پایان می‌رسد.
به همین دلیل، نحوه طراحی قرارداد دوره بعدی از هم‌اکنون اهمیت پیدا کرده است.
یکی از اصلی‌ترین درخواست‌های مطرح‌شده این است که سازوکاری ایجاد شود تا سهمی که از فیش حقوقی بازنشسته کسر می‌شود، بدون وقفه و در همان دوره به حساب بیمه‌گر منتقل شود.
اگر این سازوکار در قرارداد جدید شفاف و الزام‌آور شود، بخشی از مشکل تکرارشونده تأخیر در پرداخت خسارت‌ها می‌تواند کاهش پیدا کند.
همچنین تعیین دقیق زمان تسویه سهم سازمان تأمین اجتماعی، میزان تعهدات بیمه‌گر و ضمانت اجرای تأخیرها می‌تواند از بروز اختلاف‌های مشابه جلوگیری کند.
بیمه عمر بازنشستگان نیز زیر سؤال رفته است
اعتراض‌ها فقط محدود به بیمه تکمیلی درمان نیست.
در گزارش تازه تشکل بازنشستگان، نسبت به نحوه انتقال حق‌بیمه عمر نیز انتقاد شده است؛ به این دلیل که حق‌بیمه از حقوق مستمری‌بگیر کسر می‌شود اما درباره زمان تسویه با بیمه‌گر گلایه‌هایی مطرح شده است.
برای اعلام رقم دقیق بدهی یا مدت تأخیر بیمه عمر، با این حال، اطلاعیه مستقل و تازه‌ای از سوی بیمه‌گر یا تأمین اجتماعی در دسترس نیست و این بخش فعلاً در سطح مطالبه و اعتراض تشکل بازنشستگی قرار دارد.
بازنشستگان برای پیگیری خسارت درمان چه کنند؟
بازنشستگانی که مدارک درمانی خود را به بیمه‌گر تحویل داده‌اند، باید وضعیت پرونده را از مسیرهای رسمی آتیه‌سازان حافظ پیگیری کنند.
همچنین وضعیت قرارداد، پوشش و اطلاعات بیمه تکمیلی از طریق کانون‌های بازنشستگی و کانال‌های رسمی سازمان تأمین اجتماعی قابل بررسی است.
در صورت وجود تأخیر غیرعادی، ثبت و نگهداری رسید تحویل مدارک درمانی اهمیت دارد تا زمان ثبت درخواست و مدت انتظار قابل پیگیری باشد.
مسئله اصلی؛ پولی که از حقوق کم می‌شود باید به‌موقع به مقصد برسد
چالش امروز بیمه تکمیلی بازنشستگان بیش از هر چیز به یک پرسش ساده برمی‌گردد: اگر سهم بیمه هر ماه از حقوق فرد کسر می‌شود، چرا انتقال آن به بیمه‌گر باید چند ماه طول بکشد؟
قرارداد فعلی رقم و سهم هر طرف را روشن کرده است؛ ۴۷۰ هزار تومان از بازنشسته و ۲۵۰ هزار تومان از سازمان تأمین اجتماعی.
اما استمرار تأخیرهای مالی باعث شده بخشی از بازنشستگان هزینه درمان را ابتدا از جیب خود بپردازند و سپس مدت طولانی برای دریافت خسارت منتظر بمانند.
با نزدیک شدن به پایان قرارداد جاری در آبان ۱۴۰۵، نحوه تسویه منظم حق‌بیمه و تضمین پرداخت به‌موقع خسارت‌ها باید یکی از شروط اصلی قرارداد بعدی باشد؛ زیرا بازنشسته‌ای که سهم بیمه‌اش پیشاپیش از حقوق کسر شده، نباید برای دریافت همان خدمت دوباره با کمبود نقدینگی مواجه شود.